采集病史临床上通常简称为问诊,问诊是医生通过询问病人或知情人,以了解疾病的历史和现状,这是认识疾病的开始,也是诊断疾病的重要方法,同时也是为病历书写积累素材的过程。
㈠自始至终体现鉴别诊断这一关键环节
问诊的关键在于“问”,对于病人来说,很少有病人能够按照问诊的内容和顺序,来有条不紊地叙述病情,这就要看问诊者如何提问,在有限的时间内,得到真实准确的病情。许多临床医学家总结了一个行之有效的方法,这就是在问诊过程中,始终要体现“鉴别诊断”这一关键环节。也就是说,问诊的提问,不是随便的提问,而是要自始至终围绕着“鉴别诊断”这一环节来提问,通过提问,弄清楚每一症状的特点,以及各个症状之间的相互联系。
㈡以时间顺序为主线
之所以选择时间顺序为主线,是因为它有利于认识和了解疾病的发生发展的过程;有利于全面系统地问诊而不至于遗漏重要的临床症状和重要的疾病过程;从病人的角度上来说,可以保证病人思维的连续性,而有利于对病情的诉说。所以说:问诊的提问过程是以时间顺序为主线,自始至终围绕鉴别诊断这一环节进行提问的过程。
㈢恰当使用不同类型的提问
有人将临床问诊的提问分为两大类,即一般性提问和具体性提问(有人也称为特殊性提问)。所谓一般性提问,就是通过一般的问话,引导病人象讲故事一样叙述自己的病情,一般性提问多用于问诊的开始或者希望获得某一方面的大量的资料,一般性提问得到的信息通常是广泛而又表浅的,也就是上面提到的反映故事的“主线”。如“你今天来,有那里不舒服?”,“你能告诉我,你近来的健康状况吗?”等问题,都属于一般性问题。
而具体性提问,是根据病人对一般性提问的回答,而进一步提出的具有针对性的问题。特殊性提问多用于对某一症状的进一步了解以及对某些细节的重复和证实,它得到的信息通常是具体而又详细的。具体性提问方式常常是直截了当的,而且需要病人作详细的回答,如:“你说你拉肚子,那么每天拉多少次,每次量多不多,有没有脓血及粘液,是否总有解不干净的感觉?……”就属于这种提问。
㈣避免使用医学术语
在询问病史时,应该根据病人的文化程度尽量采用他们易于听懂的语言(包括方言)进行提问,这样才能顺利得到需要的临床资料。例如:关于腹泻的问诊,一般的老百姓都称为“拉肚子”,而有的地区,特别是在农村,则称为“冒肚”、“跑肚”,还有的简称为“泄”、“窜”,如果问病人“你腹泻了几天?”,也许大部分病人能够听懂,但总让人觉得别扭,如果问“你拉肚子几天了?”,就显得比较得体,而对于有些地区的农村病人,可能连“拉肚子”都听不懂,此时倒不如问“你跑肚(或泄)几天了”,通过这个例子,我们可以理解何为“通俗语言”了。值得注意的是,通过这些通俗语言获得的临床资料,在病历书写时,应将这些语言转换为医学术语,否则同样会让人觉得别扭,甚至造成同行的不理解,而失去病历作为临床资料的价值,同样是以上的例子,如果在病历里记载成“拉肚子几天”、“跑肚几天”之类的言语,便成了贻笑大方的笑料。
㈤善用过渡性的语言
问诊的过程通常包括引言、问诊的主体(主诉、现病史、过去史、系统回顾、个人史、家族史)和结束语。在问诊的过程的项目之间转换时,如果缺乏过渡性语言,常常使病人一时难以适应问诊内容的转变,特别是在询问病人的过去史、个人史以及家族史时,病人常常不能理解问诊的目的,因此在问诊的项目转换时,应该注意使用过渡性的语言。使用过渡性语言的目的,就是让病人跟上询问者的思路,明确下面将进行问诊的内容以及问诊的目的,从而使病人更好的配合。
常用的过渡性语言有:①从现病史过渡到过去史:“刚才我们一直在谈论你这次发病的情况,现在我想问问你的健康情况,以便了解与你目前的疾病的关系……”。
②过渡到家族史:“现在我想和你谈谈你的家族史,你也知道,有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向,因此我们需要了解这方面的情况……”。
③过渡到系统回顾:“我已经问了你许多问题,感谢你的配合,不过我还想问问你全身各个系统的情况,以免遗漏,这对我了解你的整个健康状况非常重要……”。
使用好过渡性语言并不困难,关键是要明确使用过渡语言的目的,在问诊项目转换时,注意有意识地使用。